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發布日期:2020-04-29       來源:國家醫保局
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醫保局發文將重點查處16項醫療違法行為!

   醫保局發布最新執法清單,這些行為將被重點查處。
 
  4月24日,國家醫療保障局發布《行政執法事項清單(2020年版)》,列舉16類執法事項,涉及各級各類醫療機構和人員。
 
  其中針對醫療機構的主要有以下幾方面:
 
  醫療機構騙保
 

  對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰。

 
  法律依據:
 
  《社會保險法》第八十七條:社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
 

  《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條:基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的,由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規

規定給于行政處罰。

 
  經過去年一整年的努力,騙保行為得到很大程度遏制,但仍有一些漏網之魚存在,今年國家在機制以及監察方面會更加完善和嚴格。
 
  騙取醫療救助資金
 
  對采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫療救助資金的處罰。
 
  《社會救助暫行辦法》(中華人民共和國國務院令第649號)第六十八條:采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取社會救助資金、物資或者服務的,由有關部門決定停止社會救助,責令退回非法獲取的救助資金、物資,可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。
 
  定點醫療機構及其人員
 
  對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理。
 

  《基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條:縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平,對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理,確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。

 
  醫療機構、人員信用
 
  建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度,納入全國信用信息共享平臺,按照國家規定實施聯合懲戒。
 
  《基本醫療衛生與健康促進法》第九十三條:縣級以上人民政府衛生健康主管部門、醫療保障主管部門應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度,納入全國信用信息共享平臺,按照國家規定實施聯合懲戒。
 
  藥品的實際購銷價格和購銷數量
 
  對藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料的監督檢查。
 
  《藥品管理法》第八十六條:藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。
 
  高值醫用耗材集中采購
 
  對公立醫療機構高值醫用耗材集中采購行為合規性的監督檢查。
 

  《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》規定:國家醫療保障局制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施,指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

 
  藥品集中采購行為
 
  對公立醫療機構藥品集中采購行為合規性的監督檢查。
 
  《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》規定:國家醫療保障局制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施,指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。
 
  醫療保險稽核
 
  《社會保險法》第三十一條:社會保險經辦機構根據管理服務的需要,可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議,規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
 
  《基本醫療衛生與健康促進法》將于2020年6月1日正式施行,該法律涵蓋了基本醫療衛生服務、醫療衛生機構、醫療衛生人員、藥品供應保障、健康促進、資金保障、監督管理和法律責任等多方面的內容,屆時對醫療機構和人員的監督將更為嚴格和規范。
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